臺北市 112 學年度第 1 學期臺北市原住民學生教育補助申請表

(請填寫校名) (高級中學或高級職業學校用表)

□不申請補助(免填此表) □申請補助(請填妥此表)
家長 (監護人)	監護人姓名	與補助對象 關係	身分證統一編號	連絡電話 (手機)	簽名

通訊地址
申請人 (學生)	姓名	出生日期	身分證統一編號	就讀班級	族別

戶籍地址
申請補助項目 (請家長協助勾選)	學生應備證明文件
□學業獎助學金 (成績平均75分以上且德行評量80分以上)	□戶口名簿影本或戶籍謄本 □學生證正反面影本或在學證明 □前一學期成績單 □金融帳戶影本
□特殊才能獎助學金	□戶口名簿影本或戶籍謄本 □學生證正反面影本或在學證明 □獎狀或得獎證明(成績公告起1年內有效) 份 □競賽規程 份 □金融帳戶影本
□交通費	□戶口名簿影本或戶籍謄本 □學生證正反面影本或在學證明 □金融帳戶影本
□私立(學校)教育代金 (學業總成績平均及格且德行評量達八十分以上) (學費、學雜費及學分學雜費)	□戶口名簿影本或戶籍謄本 □學生證正反面影本或在學證明 □前一學期成績單(新生免附) □繳費收據正本(需列出明細) □金融帳戶影本
備註： 1.學生應於當年度9月1日至學期結束須設籍並實際居住本市。 2.不得領取同性質補助。 3.學生戶籍資料得由主管機關查調。 4.就學生活津貼請於戶籍所在區公所申請。 5.補助金額請參閱臺北市原住民學生教育補助要點-附表。 6.學生證正反面影本或在學證明得以學校清冊佐證。

承辦人 主任 校長